GVHDとGVL

GVHD...移植片対宿主病、典型的な症状は発熱、紅斑、下痢

免疫抑制剤で予防しようとする。

ALLは一度寛解に至っても効率に再発する。特に成人。そのため若年でドナーがいれば適応となる。リスクは高い。

寛解導入→地固め→維持強化療法

自家造血幹細胞移植と同種造血幹細胞移植は違う。自家の方は事故の造血幹細胞を移植するため、免疫抑制剤を用いずともGVHDは起きにくい。同種造血幹細胞移植はGVHDや免疫抑制剤の使用による感染症などのリスクがある。

GVHDで症状が出やすい臓器とは？皮膚・肝臓・腸管

慢性のGVHDは膠原病と似たような症状を呈する。皮膚症状も紅斑というよりは硬くなる。

止血機構の異常は2つに大別できる。血栓形成傾向を示すもの、出血傾向を示すものである。血栓形成と抗血栓作用が釣り合ってるのが正常、どちらかに傾くと異常になる。

第Ⅲ因子と第Ⅶ因子がPTを延長させる右サイド

第Ⅰ因子、第Ⅱ因子、第Ⅴ因子、第Ⅹ因子は中央

それ以外が左サイドでAPTTを延長させる。

凝固因子の異常は出血時間とは無関係である。

フィブリノゲンは最初に発見された凝固因子でそれゆえに第Ⅰ因子と呼ばれる。凝固カスケードの最下流に位置する。肝臓で産生されビタミンKには依存しない。

プロテインCとプロテインSは凝固阻害因子でありビタミンKに依存する。肉納豆と合わせて覚えるべき。

デスモプレシンの作用は集合管におけるV2受容体刺激だけではない。血管内皮細胞に作用してvWF因子の放出を促進するという働きも持っている。そのためvWDの治療に用いられる。ちなみに重症例には適応なし。

ITPとTTPの区別、ITPでは巨核球がみられること、TTPでは破砕赤血球、精神症状が重要である。

ITPの病態、脾臓で血小板が破壊されるところからスタートする。血小板に対する自己抗体ができているというのが重要。そして血小板がはかされるから、骨髄巨核球における血小板産生が盛んになる。網血小板というのは網赤血球と同様血小板の未熟な形態のことを指す。ピロリ菌陽性なら除菌を行うことが重要。典型的な血小板減少症であり、出血時間は延長するが凝固系は正常である。種々や分娩の際に一時的な止血管理を行わなければならない時には、免疫グロブリン大量静注療法を行う。除菌→ステロイド→脾摘。

TTP...vWFを切断する酵素であるADAMTS13に対する酵素が形成され、vWFを切れなくなる疾患。そのためvWFが巨大化する。その巨大なvWFが血栓を形成させる。溶血性貧血と血小板減少が重要。加えて腎機能障害、発熱、精神症状の3つが重要で合わせて5徴という。血漿交換療法が最強、アダムサーティーンに対する抗体は消せるし、アダム13そのものも補充できる。ついでに巨大になってしまったvWFも取り除ける。ちなみに新鮮凍結血漿にもアダム13が入っており、治療法の選択肢となりうるが、ステロイドを併用しないと効果が十分でない。血小板を補充することだけは絶対にやってはいけない。

腎障害、溶血性貧血、血小板減少は溶血性尿毒症症候群すなわちHUSの三徴。TTPの5徴とよく似ている。違いは精神症状である。原因はほぼEHECである。腸管出血性細菌のこと。

血友病が原因で頭蓋外腫瘤が認められることがある。　

FDPはDICの症候として重要。DICでは凝固系がめっちゃがんばる。血小板と凝固因子は必要なので使われて減る。そして微小血栓がいっぱいできる。意味もなく血栓を作っちゃうせいで肝心な時につくれない。DICの症状は微小血栓の形成と線溶系の亢進という2つの相反する病態から生じる。微小血栓の形成が強く現れるケースでは、臓器障害が強く見られ、出血傾向は軽度になる。逆に線溶系の亢進が強く現れると、極めて高度な出血傾向が見られる一方で、臓器障害は軽度となる。

シェーンラインヘノッホ...IgA血管炎、出血時間や凝固系は正常らしい。でも第Ⅷ因子が低下することが特徴らしい。なんでAPTT延長しないの？

老人性紫斑病...シンプルに老化で血管が弱くなり出血傾向が見られる。経過観察で良い。

Budd-Chiari症候群...静脈血栓症

抗リン脂質抗体症候群...SLEに合併しやすい。凝固時間は延長するが、体内での血栓形成は亢進している。

循環血液量は体重当たり70ml、成人では大体5L

赤血球濃厚液2単位でHbが1g/dL上昇するとされている。

輸血について、赤血球はO型が最も安全で新鮮凍結血漿や血小板濃厚液はAB型が最も安全

同種間輸血には様々な副作用がある。感染性副作用、溶血性副作用、非溶血性副作用がある。感染性は一般的に血液感染する三つのウィルスを抑えるべき。HBV・HCV・HIV。費用結性副作用では輸血関連急性肺障害が重要で、TRALIと言われる。GVHDも忘れずに。

輸血用の血液製剤にも当然、凝固剤が必要。でも人体にいれるので生理的な物質にしたい。そこでクエン酸ナトリウムが用いられる。これのせいで輸血するとCaが下がる。

DICに血小板はいれるか？CMLには入れない気がする、とういか下がらない。急性白血病は結構血小板低下しているような気がする。再生不良性貧血は入れるな。シェーンラインへノッホはどう？かなり微妙

DICに血小板は必要。禁忌といえばTTP。急性白血病、特にAPLはDICの合併が重要。

Fresh Frozen Plasma、新鮮凍結血漿は凝固関連の因子を補充する。

そもそもvWFってなに？血小板粘着、凝集、第Ⅷ因子の安定化

サラセミア、ヘモグロビンの中のグロビンの中のα鎖やβ鎖の合成不全で生じる。世界最大の遺伝子疾患。以上の赤血球が産生されるため溶血性貧血をきたす。

尿毒症とは腎臓の働きが低下し、本来に尿中に排泄されるべき毒素や不要物が血中に蓄積することによって生じる。白血球があがるらしい。

リンパ球の増加はウィルスの感染症を想起させる。EBV、百日咳、結核が重要。それ以外だとリンパ系の腫瘍も考えられるがちょっと注意が必要。CLLや多発性骨髄腫では上がってくるが悪性リンパ腫ではむしろ下がる。

肝硬変というのは脾機能の亢進とセットである。血小板は減少する。